שינוי בדמי הביטוח ובתנאי פוליסת הבריאות הקבוצתית לעובדי אוניברסיטת בן גוריון ובני משפחותיהם

מסלול ב' אופציה 1. "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית"

המטרה היא להביא את המבוטח למצב של 0 ₪ הוצאה מהכיס, בין אם בחר לנתח דרך קופת החולים ובין אם בחר ברופא פרטי (בהסדר)

(ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל).

פוליסה זו נועדה להעניק כיסוי רחב המשלים את שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים ("שב"ן"), והיא בנויה לספק מענה כספי מהשקל הראשון של ההוצאה הפרטית, בין אם הניתוח מבוצע דרך הקופה ובין אם באופן פרטי.

להלן ניתוח שלושת התרחישים האפשריים בפוליסה זו:

1. המקרה השכיח: ניתוח דרך קופת החולים (החזר השתתפות עצמית) במצב זה, המבוטח בוחר לבצע את הניתוח במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים ("שב"ן"). הקופה מאשרת את הניתוח, אך דורשת מהמבוטח לשלם השתתפות עצמית (למשל: 800 ₪, 2,000 ₪ וכו').

• התוצאה הכספית: המבוטח מקבל החזר מלא על התשלום לקופה.

    1. המבוטח משלם לקופת החולים את ההשתתפות העצמית הנדרשת.

    2. חברת הביטוח משפה (מחזירה) למבוטח את מלוא סכום ההשתתפות העצמית ששילם בפועל.

• ההסבר: מטרת הפוליסה במקרה זה היא לאפס את העלויות למבוטח, כך שלא יישא בשום הוצאה גם כאשר הוא מפעיל את הקופה. כמו כן, אם נדרש אביזר רפואי (כגון שתל) שהשב"ן לא מכסה אך הפוליסה כן – החברה תשלם עליו.

2. מסלול "רופא הסדר": ניתוח פרטי מלא ע"י חברת הביטוח במקרה זה, המבוטח מעוניין להתנתח אצל רופא שנמצא ברשימת הספקים של חברת הביטוח ("רופא הסדר"), אך אותו רופא אינו עובד עם השב"ן של הקופה, או שהשב"ן אינו מכסה את הניתוח הנדרש.

• התוצאה הכספית – כיסוי מלא:

    1. המבוטח משלם: 0 ₪.

    2. חברת הביטוח משלמת: את מלוא עלות הניתוח ישירות לבית החולים ולרופא. זה כולל את שכר המנתח, הרופא המרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח ואשפוז (עד 30 יום).

• ההסבר: במצב בו הרופא המנתח נמצא בהסדר עם החברה אך לא עם הקופה (או שהקופה לא מכסה את הניתוח), הפוליסה נכנסת לפעולה מלאה ומכסה את כלל ההוצאות הרפואיות הנדרשות, ללא דרישת תשלום מהמבוטח.

3. מסלול "החזר כספי": בחירת מנתח פרטי שאינו בהסדר המבוטח בוחר לבצע ניתוח פרטי אצל רופא שאינו עובד עם הקופה וגם אינו נמצא ברשימת הרופאים שבהסדר עם חברת הביטוח.

• התוצאה הכספית – החזר מוגבל:

    1. חברת הביטוח משלמת: החזר כספי למבוטח בגובה הסכום שהייתה משלמת לרופא שנמצא עמה בהסדר ("תקרת ספקי הסדר"), בהתאם למחירון המפורסם באתר החברה.

    2. המבוטח משלם: את הפער (אם קיים) בין הסכום שגבה הרופא הפרטי לבין סכום ההחזר שאושר על ידי החברה.

• ההסבר: מסלול זה מאפשר למבוטח חופש בחירה מוחלט של הרופא המנתח, אך החברה מגבילה את אחריותה הכספית לתעריפים המקובלים אצלה מול רופאי ההסדר שלה.

לסיכום: פוליסת "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" מעניקה כיסוי מקיף בשני רבדים:

1. השלמה לקופה: החזר מלא של ההשתתפות העצמית ששולמה לשב"ן.

2. חלופה לקופה: מימון מלא של ניתוח פרטי (אצל רופא הסדר) כאשר לא ניתן או לא רצוי להפעיל את הקופה, ללא תלות באישור השב"ן​
 

מסלול ב' אופציה 2."ניתוחים מהשקל הראשון" 

הרובד הביטוחי המקיף והעצמאי ביותר
הסבר על פוליסת "ניתוחים מהשקל הראשון" (ללא השתתפות עצמית), המהווה את הרובד הביטוחי המקיף והעצמאי ביותר.

בשונה מפוליסות ה"משלים שב"ן" שנסקרו קודם, פוליסה זו מנתקת לחלוטין את התלות בקופת החולים ומאפשרת למבוטח להתנהל מול גורם אחד בלבד – חברת הביטוח.

להלן ניתוח אופן הפעולה והתרחישים בפוליסה זו:

1. העיקרון המוביל: עצמאות מלאה (ללא מעורבות הקופה) בפוליסה זו, המבוטח אינו נדרש לפנות לקופת החולים, אינו זקוק לאישור השב"ן (ביטוח משלים של הקופה), ואינו תלוי בזכויות המגיעות לו מהקופה.

ההסבר: בעוד שבביטוח "משלים שב"ן" חברת הביטוח משלמת רק את ההפרש שבין כיסוי הקופה לבין העלות בפועל (או את ההשתתפות העצמית), בביטוח "מהשקל הראשון" חברת איילון משלמת את מלוא עלות הניתוח מתחילתו ועד סופו,.

2. תרחיש א': ניתוח באמצעות "רופא הסדר" (המקרה האופטימלי) המבוטח בוחר מנתח ובית חולים מתוך רשימת הספקים שבהסכם עם חברת איילון.

• התוצאה הכספית – 0 ₪ הוצאה:

  1. המבוטח: אינו משלם דבר (ללא השתתפות עצמית).

  2. חברת איילון: משלמת את מלוא ההוצאות ישירות לבית החולים ולרופא (שיפוי מלא).

• מה כלול: שכר המנתח, שכר הרופא המרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח ואשפוז (עד 30 יום, כולל אשפוז טרום-ניתוח).

3. תרחיש ב': בחירת מנתח פרטי שאינו בהסדר המבוטח בוחר לבצע את הניתוח אצל רופא שאינו עובד עם חברת איילון.

• התוצאה הכספית – שיפוי מוגבל:

  1. חברת איילון משלמת: החזר כספי עד גובה "תקרת ספקי הסדר" (הסכום שהייתה משלמת לרופא הסדר מטעמה עבור אותו ניתוח).

  2. המבוטח משלם: את ההפרש בין הסכום שגבה הרופא הפרטי לבין תקרת ההחזר של איילון.

4. כיסויים נוספים בפוליסה (ללא תלות בקופה)

• התייעצויות: זכאות ל-3 התייעצויות בשנה עם רופא מומחה אגב ניתוח (לפני או אחרי). אם הרופא בהסדר – כיסוי מלא. אם אינו בהסדר – החזר עד תקרת ספקי הסדר.

• טיפולים מחליפי ניתוח: כיסוי לטיפולים רפואיים המוגדרים כתחליף לניתוח.

ההבדל במחיר ובמהות

• עלות: דמי הביטוח בפוליסה זו גבוהים משמעותית (לעיתים פי 2 או 3) בהשוואה לפוליסות "משלים שב"ן", שכן חברת הביטוח נושאת בסיכון המלא מהשקל הראשון ללא השתתפות הקופה,.

• היתרון המרכזי: "שקט נפשי בירוקרטי". אין צורך להתמודד עם ועדות של קופת החולים, אין חשש שהקופה לא תאשר את הניתוח, והתהליך מהיר וישיר מול חברת הביטוח בלבד.